ביטוח בריאות

חוק ביטוח הבריאות הממלכתי בארץ קובע כי כול תושב יבוטח באמצעות אחת מארבע קופות החולים, ואכן כול אחד מאיתנו חבר בקופת חולים וזכאי לסל שירותים רפואיים שהוא אחיד לכולם. בנוסף, קופות החולים מציעות את האפשרות להרחיב את סל השירותים האחידים הניתנים דרכה באמצעות השב"ן – שירותי בריאות נוספים.

ביטוח בריאות פרטי המוצע באמצעות חברות הביטוח, מאפשר לרכוש כיסוי לרפואה פרטית כהרחבה לשירותי הבריאות הניתנים דרך קופות החולים והשב"נים או כחלופה להם.  

מהו ביטוח בריאות פרטי?

תוכנית הביטוח נועדה לתת מענה במקומות שבהם אנשים אינם מעוניינים להתפשר על מועד הטיפול, הרופא המטפל או המנתח, סוג הטיפול שיקבלו או אפילו ויתור על תרופה הכרחית. פוליסת ביטוח בריאות מציעה ללקוחות את האפשרות לרכוש כיסוי שייתן להם החזרים כספיים במצבים שבהם הם מעוניינים ברפואה פרטית וקופת החולים אינה מאפשרת זאת.

מהי רפורמת הבריאות 2016 ואין היא משפיעה על הביטוחים הפרטיים?

בשנת 2016 נכנסה לתוקף רפורמת הבריאות אשר קבעה, בין היתר, שכל פוליסות הבריאות המוצעות על־ידי חברות הביטוח יהיו אחידות בכמה תחומים – ניתוחים בישראל, ניתוחים בחו"ל, תרופות שאינן בסל הבריאות, השתלות בארץ ובחו"ל ושירותים אמבולטוריים. שאר הכיסויים המוצעים אינם אחידים וקיים שוני בין הפוליסות השונות של חברות הביטוח.

שינוי נוסף שנקבע ברפורמה הוא עדכון הפוליסות מידי שנתיים החל מיוני 2018, כאשר העדכון מפוקח על־ידי רשות שוק ההון והוא נעשה אוטומטית ללא צורך באישור המבוטח. במסגרת העדכון כיסויי הפוליסה ניתנים לשינוי בהתאם לאישור הפיקוח וכן מחירה עד התקרה שנקבעה.

מהם הכיסויים העיקריים בפוליסה?

1. כיסוי לניתוחים בארץ

במסגרת הכיסוי, חברת הביטוח תממן עבור מבוטח את עלויות הניתוח אשר יידרש להן, באמצעות רופאי הסדר של החברה (פנייה לרופא שאינו בהסדר אינה מזכה בפיצוי). אם קופת חולים משלמת את עלות הניתוח הפרטי והלקוח מתבקש לשלם השתתפות עצמית, חברת הביטוח תזכה אותו בסכום ההשתתפות ששילם בפועל, בתנאי שהרופא המנתח נמצא בהסכם איתה.

2. כיסוי לניתוחים בחו"ל

מבוטח שמעוניין או שנדרש לעבור ניתוח בחו"ל, יכול לפנות לחברת הביטוח למימון הוצאות הניתוח. ניתוח אשר יאושר מראש, המבוטח יקבל מימון מלא עבורו, ניתוח אשר בוצע ללא אישור מראש של חברת הביטוח, הפיצוי יהיה לפי התקרה הקיימת בחברה.

3. תרופות שאינן בסל הבריאות

בכול שנה קובע משרד הבריאות את רשימת התרופות אשר ייכנסו לסל הבריאות ויסובסדו בעת הצורך על־ידי קופות החולים. מכיוון שהטכנולוגיה הרפואית מתחדשת ומשתנה כל הזמן, ישנן תרופות שלא נכנסות לרשימה, או כאלה שכבר הוצאו ממנה, או תרופות אשר מופיעות ברשימה לצורך טיפול במחלה אחת ואילו שימוש בתרופה לצורך טיפול אחר, אינה ממומנת. נספח ביטוח תרופות יפצה את המבוטח בגין תרופה שרכש ושאינה בסל הבריאות, לפי התקרה הקיימת בחברה ובניכוי ההשתתפות העצמית הקבועה בפוליסה.

4. השתלות בארץ ובחו"ל

מבוטח אשר יזדקק לביצוע השתלה של איבר בגופו, בהתאם לפירוט בפוליסה, יוכל לפנות לחברת הביטוח לתשלום עבור הוצאות ההשתלה בארץ או בחו"ל.

5. שירותים אמבולטוריים  

נספח זה מתייחס למגוון שירותים, בדיקות וייעוצים שאינם במסגרת אשפוז או ניתוח כגון, בדיקות MRI או CT, ייעוץ עם רופא מומחה שלא לצורך ניתוח, בדיקות היריון, בדיקות אבחנתיות טיפולי פיזיותרפיה וכדומה. במסגרת הכיסוי יינתן למבוטח החזר על קבלות ששילם בפועל ועד התקרה הקבועה בפוליסה.

חברות הביטוח מציעות בנוסף לכיסויים העיקריים, גם מגוון נספחים נוספים כגון כיסוי לרפואה משלימה (אלטרנטיבית), הרחבה לנספח תרופות, שירותי אבחון מהיר, שירותי אבחון וטיפול במגוון תחומים בהתפתחות הילד וכדומה. בעת רכישת ביטוח בריאות, מבוטח יכול לבחור אילו כיסויים לרכוש, ולהרכיב את הפוליסה לפי צרכיו האישיים, התקציב העומד לרשותו או שיקולים נוספים.